¿A qué llamamos síncope?
Se define síncope como la pérdida súbita de la conciencia, de duración breve, de segundos a minutos, de la que el anciano se recupera espontáneamente, sin secuelas. Se asocia a la incapacidad de mantener el tono postural, debida a una disminución aguda y transitoria del flujo sanguíneo cerebral.
¿Cuál es su frecuencia en el anciano?
Aunque no existen muchos estudios sobre su frecuencia en los ancianos, se sabe que aumenta con la edad, desde el 0,7 % a la edad de 35-44 años, hasta el 5,6 % en hombres mayores de 75. Este aumento se debe a que en la vejez hay una serie de condicionantes con efecto sumatorio que aumentan la susceptibilidad de sufrir un síncope, al deteriorarse los mecanismos que preservan la presión, liberación de oxígeno y flujo sanguíneo cerebrales en situaciones de estrés agudo. Estos condicionantes son:
1.- Cambios fisiológicos del envejecimiento:
a) Cardiovasculares:
Con la edad, el flujo sanguíneo cerebral disminuye. Así, el anciano no es capaz de mantener el flujo cerebral, aumentando el tono vascular ante una situación de hipotensión, como una hemorragia aguda.
Con la edad, la sensibilidad para adaptarse a los cambios en la tensión arterial está disminuida, de tal forma que ante situaciones de hipotensión como la bipedestación, la respuesta compensadora cardiaca (taquicardia) es menor, no pudiendo así mantenerse el flujo cerebral.
Con la edad, hay una progresiva rigidez miocárdica, produciendo una disminución de la distensibilidad del corazón y del llenado ventricular.
b)Renales:
Con la edad se altera la capacidad de retención de sodio en el riñón, por disminución de unas sustancias como la aldosterona, que se encargan de su regulación. Como resultado los efectos de diuréticos, restricción de sal en la dieta y bipedestación, son más pronunciados en los ancianos.
2.- Efecto de la pluripatología de los ancianos:
Los ancianos sufren frecuentes enfermedades que predisponen al desarrollo del síncope a través de diferentes mecanismos, como son la hipertensión arterial sistólica o la diabetes mellitus. La toma de fármacos tan habitual en los ancianos, como por ejemplo los diuréticos, son un condicionante importante de síncope.
En definitiva, salvo los cuadros secundarios a hipoglucemia(baja de azúcar) o hipoxemia(baja de oxigeno), que suelen ser presincopales, el resto de síncopes se deben a una reducción crítica y global del flujo sanguíneo cerebral.
¿Cuáles son los principales tipos de síncopes en el anciano?
Son múltiples las causas de síncopes en el anciano, pero podemos considerar tres grandes grupos:
a) Causa cardiaca: Representa un 20-35 % de los síncopes. Las causas son:
Por obstrucción del flujo: Debido a lesiones estructurales del corazón derecho, como la embolia de pulmón, o del corazón izquierdo, como la estenosis aórtica o mitral.
Por arritmias: Las arritmias son muy frecuentes en los ancianos, pero sólo si coincide una arritmia con el cuadro sincopal, puede ser atribuida a ella. La enfermedad del seno y la taquicardia ventricular son las causas más frecuentes.
Por otras enfermedades cardíacas: el síncope puede ser el síntoma inicial en el 5-12 % de los ancianos con infarto agudo de miocardio.
b) Causa no cardiaca: Abarca un 10-20 % de los casos. Comprende:
Síncope de mecanismo reflejo: Están asociados a una vasodilatación o bradicardia (bajo ritmo cardiaco)inapropiadas:
Síncope vasovagal: Representa del 1 al 5 % de todos los síncopes en el anciano. A menudo es la respuesta ante una situación de miedo o daño como, una venopunción, calor, bipedestación prolongada, etc.
Síncope situacional: En determinadas situaciones como al deglutir, toser, miccionar, defecar, o reír. Con frecuencia estos síncopes son recurrentes.
Hipotensión postprandial: La hipotensión postprandial(después de comer) puede asociarse a síncopes durante y sobre todo 45-60 minutos después de las comidas, aunque los síntomas agudos son raros.
Hipersensibilidad del seno carotideo: Afecta al 5-15 % de la población anciana asintomática y es 2 a 4 veces más frecuente en varones, aumentando con la edad, aunque menos del 1% de los síncopes son producidos por ella. Puede ser desencadenada por un collar apretado, afeitarse o un giro brusco de la cabeza, también por grandes adenopatías cervicales, cicatrices, tumores o fármacos. La mayoría de estos ancianos tienen cardiopatía isquémica o hipertensión arterial.
Estrés y enfermedades psiquiátricas: Los trastornos de ansiedad generalizada, de pánico, depresión mayor, así como el estrés, probablemente causen síncopes desencadenando reacciones vasovagales.
Síncope con el ejercicio: En ancianos sanos o en ancianos con estenosis aórtica, fibrilación auricular paroxística o marcapasos pueden producirse síncopes por un mecanismo reflejo.
Hipotensión ortostática: Es la primera causa de mareo y pérdidas breves de conocimiento en los ancianos. Se define como una disminución de la tensión arterial sistólica de 20 o más milímetros de mercurio o de 10 milímetros de la diastólica, que aparece inmediatamente o después de 1, 3 o 5 minutos de la bipedestación, o bien el presentar sintomatología de hipo perfusión cerebral, como mareo, visión borrosa, lipotimia, al adquirir la posición de bipedestación. Este hallazgo aparece en el 20 % de los mayores de 65 años y en el 30 % de los mayores de 75. Frecuentemente su causa es multifactorial.
Enfermedades neurológicas: Son causa poco frecuente de síncope. Así, aproximadamente el 6% de las personas con ictus isquémico o transitorio tienen un síncope, o menos del 2 % de los pacientes con síncope padecen una enfermedad convulsiva.
Fármacos: El síncope inducido por fármacos representa el 11-13 % de todas las causas. En el anciano con polifarmacia es difícil saber cual de ellos es el causante.
Infección de Vías Urinarias: Después de las infecciones del tracto respiratorio, lñas infecciones urinarias son las mas frecuentes y muchas veces antes de dar sintomatología en las vías urinarias empiezan a tener desvaríos y llegar hasta el síncope.
c) Causa desconocida: Un 30-50 % de los síncopes en el anciano son de causa desconocida.
¿Cuáles son los síntomas en el anciano?
El típico episodio sincopal se caracteriza por hipotensión, palidez, sudoración y pérdida de conocimiento en un paciente inmóvil, con respiración superficial y deprimida, pero conservándose el tono de los esfínteres,palpitaciones.
El cuadro puede o no estar precedido de una serie de signos de debilidad generalizada, brusca incapacidad para mantenerse de pie, dificultades en la visión, sensación de aturdimiento, sudoración profusa, respiración entrecortada, palidez y sensación de pérdida inminente del conocimiento, que se denomina “pre síncope”, que tiene prácticamente el mismo pronóstico y valoración diagnóstica que el síncope. Si la pérdida de conciencia es brusca y no se precede de ningún síntoma el síncope debe evaluarse más detenidamente.
Si la pérdida de conocimiento dura más de 15-30 segundos, pueden producirse convulsiones. No hay que olvidar que el síncope puede ser la presentación atípica de muchas enfermedades, como el trombo embolismo pulmonar.
¿Cuáles son las consecuencias del síncope en el anciano?
Su importancia radica en una morbi mortalidad elevada, derivada de la mayor incidencia de: caídas, fracturas, deterioro funcional, dificultades en la de ambulación, accidentes cerebro vasculares, accidentes de tráfico y muerte súbita. Se ha estimado que la mortalidad anual por cuadros sincopales es del 6 % en los de causa no cardiaca, 19 % en los de causa cardiovascular y un 6 % en los de causa desconocida. Por otra parte, se sabe que la recurrencia del cuadro sincopal a los 3-9 meses es del 13 %, incrementándose al 25 % en los de causa cardiovascular.
¿Cómo se diagnostica el síncope?
En primer lugar, es fundamental determinar si el anciano ha tenido o no un síncope, ya que con frecuencia refiere padecer “mareo”, es decir una sensación ambigua que puede corresponder a multitud de situaciones, y que generalmente se describe de forma muy confusa. Para distinguir el síncope de esas otras situaciones como son el vértigo, convulsiones, ataques isquémicos transitorios, o cuadros de simulación, el médico de familia o el geriatra realizarán la anamnesis detallada al anciano y a los familiares o testigos del cuadro. Es necesario recoger datos de si existe una situación precipitante como por ejemplo dolor o defecación, comienzo, duración y frecuencia de los síntomas premonitorios, si existen síntomas coincidentes, fármacos y enfermedades asociadas, rapidez de recuperación, etc.
Así, por ejemplo, las convulsiones se asocian con cara azul, espuma en la boca, mordedura de lengua, pérdida de conciencia mayor de 5 minutos, movimientos anormales, relajación de esfínteres y desorientación y somnolencia tras el episodio, mientras que el síncope con palidez, sudoración o nauseas antes del episodio y orientación después de él. A través de la historia clínica se llega al diagnóstico causal del síncope en el 50 % de los casos en ancianos.
En segundo lugar, el médico realizará una exploración física y un electrocardiograma. Los test de laboratorio inicial pueden ayudar al diagnóstico. Si de estas pruebas se desprende sospecha de enfermedad neurológica se remitirá al anciano para valorar un electroencefalograma, un CT craneal u otras pruebas. Si existe sospecha de enfermedad neurológica, se remitirá al cardiólogo, pero si mediante estas pruebas no se llega al diagnóstico de la causa del síncope, se valorará realizar otras pruebas especiales, como test de la tabla basculante, etc.
Por último, hay que tener en cuenta que muchas veces, si no se llega al diagnóstico, habrá que plantearse las causas más abordables, y corregirlas con un tratamiento de prueba antes de realizar pruebas más agresivas, sobre todo en aquellos ancianos con peor situación física y mental basal. También hay que considerar que los ancianos con múltiples episodios, es decir más de 5 en el último año, tienen menos posibilidades de tener arritmias y más de presentar una enfermedad psiquiátrica.
¿Cuál es el tratamiento del síncope del anciano?
La valoración del anciano con síncope debe enfocarse en la búsqueda de una sola enfermedad responsable, e iniciarse el tratamiento de la misma. Pero en muchas ocasiones o no aparece una sola enfermedad o la causa no esta clara, de ahí que el tratamiento estará dirigido a minimizar el riesgo de síncopes recurrentes y su morbimortalidad asociada. Para ello puede ser necesario un tratamiento específico si hay una sola causa, como por ejemplo cirugía de la estenosis aórtica, o bien corrección de situaciones predisponentes, como por ejemplo anemia, eliminar fármacos innecesarios que puedan contribuir y medidas educacionales para prevenir el síncope.
Así, por ejemplo, si la causa es la hipotensión ortostática, se pueden utilizar sobre todos medidas no farmacológicas como levantarse lentamente de la cama a la silla, realizar ejercicios de dorsiflexión de los pies antes de levantarse, usar medias elásticas de compresión hasta la pantorrilla y el muslo, elevar la cabecera de la cama 20º, realizar actividades preferentemente por la tarde y no después de una comida, no estar mucho tiempo en bipedestación sino caminando.
En el síncope vasovagal, es bueno evitar la bipedestación prolongada, las comidas copiosas, los baños calientes, tomar el sol en exceso, el ayuno, la falta de sueño y la ingesta de alcohol, y se recomienda usar las medias de compresión.
Dr. Alejandro Cruz Acosta
Geriatra.
Me dan pequeños mareos en los que no llego a perder el conocimiento, precedidos siempre como por falta de oxigeno, y cierto dolor en la parte alta trasera de la espalda, y siempre despues de bajar del monte, 3 ó 4 horas de monte: hasta que un día, despues de no comer ni beber nada en siete horas de monte, perdí por primera vez el conocimiento por completo con gran sudoración. Me diagnosticaron "síncope vagal". pruebas para acá, y para allá, corazón, esfuerzo, carótidas,tac…todo; y me ha dado todo negativo, bien…..Dejé de hacer monte, y a los seis meses he vuelto y …. casi me mareo al bajar y tomar un vino. y…. como siempre, al empezar a comer.
Buenos dias,
Gracias por su artíulo, muy completo e interesante.
Quería hacerle una consulta:
Mi madre tiene 83 años, padece alzheimer desde mas de 10 años. No tiene movilidad, pasa el día en un sillón y de ahí a la cama.Ya no toma ninguna medicación. Las analíticas que le hacemos periódicamente no muestran ninguna alteración. Su alimentación es sana y ligera y come con apetito.
Desde hace poco más de un año ha tenido 4 síncopes. El último el pasado jueves. Siempre le ocurren después de comer, nunca después de cenar y normalmente cuando la sienta, la sra. que la cuida, en el inodoro aunque no siempre. Podríamos pensar que es por el esfuerzo para defecar pero la última vez no lo hizo aunque sí parece que no tenía mucho apetito, algo extraño en ella.
Buscamos una explicación para poder evitarlo pero, salvo por su enfermedad de alzheimer, no la encontramos.
¿Puede existir algún motivo conocido que justifique sus síncopes?
¿Hay alguna alimentación más recomendable para intentar evitarlos?
Muchas gracias por su atención
Un cordial saludo
Isabel